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Anamnesis y perfiles

Lluís Bielsa
Lluís Bielsa.

Modaengafas.com reproduce un artículo de Lluís Bielsa Elies, publicado en la revista del Colegio Oficial de Ópticos-Optometristas de Cataluña, por la importancia que este tema tiene en la profesión del óptico-optometrista.

1 ORIGENES y SUTILEZAS

El origen etimológico de la palabra «anamnesis» es «recolección», es decir, recoger información de la persona y sus circunstancias para abordar mejor el estudio del problema y su manejo eficiente.

Una anamnesis es como el enunciado de un problema. A partir de una o más preguntas, se nos pide una respuesta, ofreciéndonos la información y los datos necesarios para resolverla. Si hemos estudiado y comprendido la teoría, si conocemos y dominamos las fórmulas, si además somos un poco espabilados y estamos centrados en la pregunta, con toda probabilidad podremos encontrar la solución.

Si no hemos leído bien el enunciado, si creemos que nos sobra o nos falta algún valor, si olvidamos la fórmula correspondiente o erramos en los cálculos de la integral de turno, será imposible salir del callejón sin salida. Recordamos nuestra época en la universidad, sufriendo aquellos terribles exámenes de óptica física con libros, calculadoras y amuletos diversos para los supersticiosos. Perdíamos más tiempo consultando libros que interpretando correctamente el enunciado sobre la mosca batiendo sus alas en una bola de cristal.

Es fundamental “leer” bien la anamnesis, entenderla en todos sus matices, relacionar todas las constantes y todas las variables que van apareciendo

Por esta razón es fundamental “leer” bien la anamnesis, entenderla en todos sus matices, relacionar todas las constantes y todas las variables que van apareciendo. Buscar la coherencia interna de la “pregunta” que la anamnesis nos muestra en todo su esplendor. El cliente/paciente no se inventa nada (en principio), todo lo que explica, cuándo lo explica y cómo lo explica forma parte de las líneas maestras del «enunciado» anamnésico. Como sucede con el problema de óptica física, si entendemos lo que realmente le ocurre a la persona, si no nos sobra nada de los que nos explica y lo que falta lo preguntamos, si somos capaces de trazar la coherencia de los signos y manifestaciones, estamos en el camino de resolver la cuestión.

Lluís Bielsa afirma que hay que analizar con cuidado los perfiles de los pacientes para solucionar sus problemas visuales. FOTO: Edi Libedinsky (Unsplash)

Conocer un perfil tipo y sus manifestaciones coherentes nos facilita una valiosa orientación para obtener y filtrar mejor la información obtenida en la anamnesis. Sin embargo, ciertos perfiles de alteración visual son más difusos, manifestando signos poco evidentes o comportamientos que sólo una observación atenta puede detectar como indicativos de presencia de trastornos.

Aspectos más sutiles como, por ejemplo, un niño incapaz de estar un mínimo tiempo sentado en su mesa haciendo los deberes, levantándose continuamente con cualquier excusa, una persona con una postura excesivamente rígida cuando presta atención visual o un niño que, cuando nos mira, da la sensación de estar en otro mundo.

Escuchar nos brinda la posibilidad de entender, entender la posibilidad de pensar y pensar la posibilidad de solucionar.

Estos signos o manifestaciones más discretas pueden enmascarar comportamientos fácilmente asociables a trastornos visuales, como acercarse mucho al leer o escribir, cerrar los ojos al forzar la vista o inclinar la cabeza o conducir a signos más aparatosos como manifestaciones de visión borrosa, molestias supraoculares o diplopia.

Escuchar nos brinda la posibilidad de entender, entender la posibilidad de pensar y pensar la posibilidad de solucionar. Por esta razón conocer los perfiles básicos, asociados a las diferentes disfunciones visuales, nos llevará a contemplar coherencias e incoherencias ante la propia anamnesis, a efectos de diseñar una mejor estrategia de evaluación y solución.

2 PERFILES Y COHERENCIAS

Además de la ciencia, la experiencia muestra cómo la mayoría de las personas con un perfil visual similar suelen comportarse de forma también similar. Manifestada en la misma anamnesis, la coherencia o incoherencia entre el perfil visual inicial y el propio comportamiento del individuo nos alertan sobre la orientación general del examen.

Por ejemplo, una niña miope de 10 años, usuaria de monofocales con -1 en ambos ojos, dice usar sus gafas porque sus padres la obligan. No le gusta la lectura a pesar de vivir en un entorno de lectores, va retrasada en la escuela y se queja de dolor de cabeza cuando lee o mira la tele, tanto con gafas como sin ellas.

Ante este perfil inicial, encontramos muchas incoherencias respecto al perfil tipo de una miopía común:

En primer lugar, no suele ser normal tener que “obligar” a un niño o niña miope a utilizar sus gafas. Para un niño o niña miopes, la mejora en la calidad visual de lejos es tan evidente como para no hacer necesaria la insistencia en su uso. Si la niña fuera realmente miope, se pondría sus gafas por propia iniciativa.

Miopía
Por lo general, un niño con miopía es un buen lector. FOTO: Bruce Mars (Unsplash)

En segundo lugar, un niño con miopía es un buen lector, los miopes son “devora libros” por lo que, en general, no suelen tener problemas en los estudios salvo coincidencias con otras alteraciones visuales asociadas (problemas binoculares, déficit en la coordinación óculo manual o en la motilidad ocular, etc.). Además, el ambiente familiar de la niña es lector, luego la incoherencia con el perfil de referencia es aún mayor por la lógica influencia de los modelos paternos/maternos en la educación y hábitos infantiles.

En tercer lugar, también salvo la presencia de otras alteraciones asociadas, los niños o niñas con miopía no se quejan de dolor de cabeza supraocular cuando leen ni cuando miran la televisión, si realmente fueran miopes se quejarían de verla borrosa o se acercarían mucho a la pantalla. Estas incoherencias sugieren encontrarnos ante una niña que realmente no es miope a pesar de usar gafas de miopía.

3 PERFIL TIPO DE LA PERSONA CON MIOPÍA

El perfil que vamos a describir responde a personas en las que la ametropía no es elevada. Es obvio que una persona con una miopía de – 8 D no se quitará sus gafas para trabajar con el PC mientras que una de – 1 D lo podrá hacer y estará más cómoda, salvo si manifiesta una exoforia de cerca por encima de la norma.

La persona miope:

• Utiliza las gafas habitualmente, aunque en ocasiones no las utiliza por visión de cerca.

• Es exigente con la agudeza visual que le proporcionan las gafas.

• Es un buen lector, no suele tener problemas académicos.

• No suele quejarse de molestias en o sobre los ojos.

• Los niños y niñas con miopía difícilmente se olvidan o pierden sus gafas.

4 PERFIL TIPO DE LA PERSONA CON HIPERMETROPÍA

Una persona con una hipermetropía de +6 D, aunque disponga de una buena amplitud de acomodación, será dependiente de las gafas a todas las distancias de visión. Cuando consideramos la hipermetropía como problema, en un niño o niña, nos referimos a valores por encima de lo que se considera normal por cada grupo de edad y sin considerar déficits acomodativos.

Recordemos que la hipermetropía es el desencadenante del proceso de crecimiento ocular en el niño (proceso de emetropización). A medida que cumple su función de «aviso» en el ojo, para completar el proceso de emetropización y por tanto incrementar su longitud axial, va reduciendo su valor. La hipermetropía se convierte en un problema cuando se bloquea este proceso de emetropización.

La persona hipermétrope:

• Presenta una buena agudeza visual de lejos

• Si ya es usuario de gafas, las utiliza poco las gafas excepto por actividades exigentes de esfuerzo acomodativo como en espacios cerrados y distancias cortas.

• Suele quejarse de molestias sobre los ojos cuando mira de cerca.

• Poco lectora o muy selectiva con las lecturas, es habitual manifestar un menor rendimiento académico del normal.

• Los niños y niñas con hipermetropía no elevada fácilmente olvidan o pierden sus gafas.

5 PERFIL TIPO DE LA PERSONA CON ASTIGMATISMO

Vivimos en un entorno en el que dominan las líneas verticales y horizontales sobre las oblicuas. Un alargamiento del espacio en el sentido horizontal o vertical, provocado por la toricidad de las lentes compensadoras del astigmatismo, se tolera mucho mejor que en el sentido oblicuo. Si además la orientación del eje del cilindro monocular es opuesta en un ojo respecto al otro, la tolerancia a la graduación es menor.

La persona astígmata:

• Si ya es usuario de gafas las utiliza habitualmente, porque valora la sensación de confort ofrecido.

• Sin sus gafas manifiestan dolor de cabeza, cierto grado de fotofobia y molestias oculares.

• Si manifiestan valores bajos no suelen utilizar las gafas habitualmente, las reservan por actividades puntuales exigentes de mayor esfuerzo visual.

• Desde la perspectiva de la percepción, los valores bajos no lo son tanto en condiciones de baja iluminación ambiental. Por eso es necesario considerar los pequeños valores de astigmatismo para graduar los lentes de sol, aspecto no siempre tenido en cuenta. Aunque las condiciones de visión, a través de unos filtros solares, no son las mismas que en visión nocturna, el diámetro pupilar aumenta igualmente su tamaño por la reducción de la intensidad de luz visible. Como sabemos, a mayor diámetro pupilar mayor presencia de aberraciones, empezando por las más básicas: las asociadas al enfoque.

6 PERFIL TIPO DE LA PERSONA CON DISFUNCIONES ACOMODATIVAS

Los problemas acomodativos se clasifican por su origen en estructurales y funcionales, es decir, los debidos a un deterioro en la estructura de sistema con la edad: la presbicia y los debidos a un funcionamiento inadecuado sin deterioro estructural: las disfunciones acomodativas funcionales. El comportamiento visual de la persona en cada uno de ellos será también distinto.

Los présbitas novatos se encuentran con una visión nítida de cerca que se les escapa, descubriendo cómo la mal llamada «vista cansada» comienza donde termina la longitud de sus brazos, optando por estirarlos al máximo como si tocaran el trombón.

el comportamiento postural del niño con problemas acomodativos suele ser radicalmente distinto al del adulto présbita

Por el contrario, el comportamiento postural del niño con problemas acomodativos suele ser radicalmente distinto al del adulto présbita: en lugar de alargar la distancia de lectura la reducen de forma significativa. Este hábito postural, en apariencia contradictorio porque una distancia de lectura corta pide una mayor acomodación, se debe a la preferencia del niño/a al identificar, con el mínimo esfuerzo, una letra grande y de bordes borrosos frente a una pequeña, de bordes más nítidos, pero exigente de un mayor esfuerzo visual de enfoque.

Por otra parte, las exigencias visuales de entorno infantil no son tan importantes como las del adulto, las letras de sus libros escolares son grandes y de buen contraste, por lo que la pérdida de nitidez en los contornos afecta menos a la discriminación del texto.

Además, los niños y niñas no tienen la experiencia visual previa del adulto en cuanto a la percepción de contornos nítidos en caracteres pequeños, condicionando su propio grado de exigencia visual. Cuando el niño, con déficit acomodativo, utiliza las sus gafas alarga su distancia de actividad de cerca, por el efecto relajante sobre la convergencia de los lentes positivos. Este efecto resulta muy útil en el tratamiento de las endoforias de cerca.

La persona disfuncional acomodativa:

• En el adulto maduro, la presbicia obliga a alejar el texto para verlo nítido, por tanto, si la persona realiza actividades de cerca la acusa antes.

• El niño con problemas acomodativos es mal lector y suele presentar un fracaso escolar. Si se le pregunta, se queja de molestias en visión de cerca. Suele acercarse mucho al leer y escribir porque, como decíamos, prefiere ver una imagen grande, aunque sus contornos sean borrosos, que una imagen pequeña que le obligue a un mayor esfuerzo de acomodación. También suele manifestarse un retraso en la adaptación a los cambios de distancia visual.

• Muchos niños y niñas con disfunciones acomodativas no refieren molestias simplemente porque no leen.

7 PERFIL TIPO DE LA PERSONA CON AMBLIOPIA MONOCULAR

Al contrario de la persona con una ambliopía monocular adquirida por enfermedad o lesión, la mayoría de ambliopías monoculares “de toda la vida” no transmiten la sensación de presentar una limitación visual significativa. Suelen asumir con normalidad su padecimiento, presentando un perfil más optimista respecto a su problema. Incluso pueden llegar a explicar cómo descubrieron su “ojo perezoso” de adultos, en las pruebas para sacarse el permiso de conducir, por ejemplo. Como la visión monocular del ojo dominante termina mejorando sus capacidades y habilidades, intentando compensar la pérdida funcional del ojo amblíope en el conjunto del sistema visual, la sensación visual frente a una ambliopía “desde siempre” no es de deficiencia. Especialmente en personas jóvenes (niños, adolescentes) es fácil que pierdan las gafas por el hecho de usarlas menos.

La persona ambliope monocular:

• No suelen quejarse de ver mal por un ojo, en algunos casos ni lo saben, en otros lo asumen con normalidad. Tampoco dan más importancia a tener un «ojo vago». Muchos llegan a pensar que su ojo normal «Se cansa más por hacer el doble de esfuerzo».

• Tampoco refieren dolor de cabeza si el ojo no ambliope es miope, emétrope, sin problemas de acomodación o hipermétrope de poco valor, excepto si su actividad obliga al uso continuo de la visión a distancias cortas.

• Disponen de una inferior capacidad de cálculo de distancias por la falta parcial o total de estereopsis y limitaciones en el campo visual binocular.

• No suelen ser buenos lectores salvo excepciones (miopes monoculares).

8 PERFIL TIPO DE LA PERSONA CON DISFUNCIONES BINOCULARES NO ESTRÁBICAS

El perfil de la persona con una alteración visual binocular no estrábica (la alteración estrábica es mucho más evidente) viene definido por tres aspectos básicos:

En primer lugar, por el tipo de alteración binocular, esto es, una exo, un endo o un hiperforia.

En segundo lugar, por su magnitud y, en consecuencia, por su facilidad de compensación de la foria asociada, frente a la «solución radical» (supresión monocular más o menos eventual) o la «ruptura sin concesiones» (diplopia), que nos llevarían hacia la tropia o estrabismo.

Por último, y en tercer lugar, del tipo e intensidad de las demandas visuales del individuo: no es lo mismo recoger melones que montar maquinaria de precisión.

Especialmente en niños y adolescentes, muchos signos determinantes de alteración binocular como la visión doble, generalmente en visión cercana y con carácter eventual, se asumen con normalidad, hasta el punto de expresarlos sólo al ser preguntados directamente. Algunos niños y niñas insisten en afirmar no acusar a diplopía, aunque los resultados de los exámenes optométricos conducen a esta conclusión, al final descubrimos que no acusan a diplopía por una razón evidente: estudian tapándose un ojo.

Recordamos otra alteración más sutil de la calidad, comodidad y eficacia visual cercana: la insuficiencia de convergencia. En adultos présbitas, el perfil mostrado se caracteriza por manifestar una intolerancia a los necesarios incrementos de graduación asociados a la pérdida acomodativa, manifestando la agridulce sensación de visión nítida pero incómoda con sus gafas: «veo bien pero…».

En niños y jóvenes se manifestará también como una sensación de incomodidad visual, con riesgo de abandono del hábito de lectura y la pérdida de rendimiento académico.

Es bastante habitual encontrar un déficit acomodativo asociado, recordemos la estrecha relación entre la acomodación y la convergencia asociada (relación A/CA), así como con las reservas fusionales y su estabilidad

Perfil de la persona disfuncional binocular no estrábica:

• Si la agudeza visual es satisfactoria, no suele ser consciente de su alteración visual porque no va relacionada con la pérdida de agudeza, salvo que la disfunción rompa en estrabismo y en lugar de producirse supresión manifieste diplopia más o menos eventual.

• Puede describir molestias difusas al leer y/o mirar de lejos.

• Los episodios puntuales de visión doble no siempre se refieren espontáneamente en la anamnesis sino lo preguntamos, se puede llegar a asumir la diplopía puntual como relativamente normal.

. La pérdida de estereopsis inducida por la supresión monocular provoca que determinadas tareas, exigentes de una visión tridimensional eficiente, como el punto de cruz, por ejemplo, pongan en evidencia la disfunción.

• Los exofóricos por encima de la norma, especialmente si son adultos, suelen mantener cierta distancia en las relaciones personales, les molestan las distancias cortas, excepto los niños y niñas que pueden forzar una distancia de lectura corta para forzar la supresión monocular.

• Los endofóricos, por el contrario, suelen mantener una distancia corta en las relaciones personales, tienen tendencia a acercarse más de la cuenta al leer, escribir o mirar el móvil.

• Si la disfunción binocular provoca supresión monocular continuada, puede cambiar el     comportamiento respecto a las distancias.