Notas de color sobre prismas oftálmicos

1 PRELIMINARES PRISMÁTICOS

La óptica oftálmica nos ofrece la posibilidad de desplazar el espacio a nuestro antojo.

Acercamos las cosas de lejos al miope gracias a los lentes divergentes; las alejamos al hipermétrope o al que padece una disfunción acomodativa con los convergentes; y convertimos la toricidad en esfericidad con los astigmáticos.

Pero también podemos subirlas, bajarlas, desplazarlas lateralmente o en diagonal mediante los lentes prismáticos.

Evaluar lo que sucede en el eje z forma parte habitual de los protocolos de examen; en cambio, evaluar lo que sucede en el plano XY parece descansar en un universo paralelo, salvo en la presencia de estrabismos evidentes.

Las disfunciones visuales no estrábicas (o no siempre estrábicas) son las susceptibles de mejora mediante ayuda prismática, por disponer del grado de reserva fusional suficiente como para responder con éxito. El reverso de la moneda es que estas reservas fusionales mínimas pueden hacer que las DBNE pasen desapercibidas si no se recurre a una buena anamnesis y a unos protocolos de evaluación específicos. Por eso, además de escuchar, hay que preguntar, no solo en la anamnesis sino también a lo largo del examen (“anamnesis líquida”).

La diplopía eventual se puede asumir con relativa normalidad, como algo inevitable y ligado a los inconvenientes de la existencia, como el dolor de espalda o la sensación de agotamiento por el estrés. Expresiones como “ahora que lo dice… pues… sí, a veces veo doble o cierro un ojo para forzar la vista” o “siempre he tenido la sensación de que me cuesta centrar… es como si un ojo se me fuera”, ponen en relieve el conflicto.

No solo la diplopía eventual o la sensación de perder la tridimensionalidad (“veo el hilo y el agujero de la aguja, pero no hay forma de que acierte” o “no soporto las películas en 3D”), sino que, además, el esfuerzo de mantener la binocularidad crea sensación de malestar y de “cansarse de mirar” o de “no ver borroso, pero ver mal”.

Si la DBNE (forias altas, tropías bajas) no se evalúa, es como si no existiesen, y si no existen, los lentes capaces de actuar de manera eficiente frente a las mismas (prismas oftálmicos) quedan relegados a la excepcionalidad. No digamos si aparecen en visión próxima, y en particular en los no présbitas, debido a la inercia de un modelo visual desfasado, empeñado en mantener que los problemas de cerca tampoco existen antes de la presbicia.

Entender cómo actúan los prismas y sus efectos sobre el sistema es básico para no caer en tópicos tóxicos como el del “devorador de prismas”, las “muletas adictivas” o la supuesta y compleja dificultad en su cálculo y tolerancia. Si conocemos cómo actúan los prismas oftálmicos sobre la luz, el cómo y por qué el sistema visual responde a los mismos, descubriremos que son un excelente recurso óptico más allá de desplazar el espacio percibido a lo largo del eje z.

El mundo es tridimensional, la visión también, y desde luego sus conflictos. Limitarnos a evaluar las cuatro categorías refractivas básicas, sin contemplar la relación funcional entre ambos ojos más allá de los estrabismos evidentes, es tan absurdo como pretender valorar cómo anda una persona haciéndola saltar a la pata coja.

La óptica oftálmica, como parte de la física, no deja de imponer respeto y, si no se dispone de una base sólida, hacemos aguas. Por eso la óptica es a la optometría lo que la química a la farmacología.

2 LA PARADOJA PRISMÁTICA

La paradoja prismática describe cómo la respuesta motora ocular a un prisma difiere radicalmente según se observe en condiciones monoculares o binoculares.

Los prismas desplazan la imagen hacia su arista; por eso el ojo rota en este mismo sentido, siguiendo el desplazamiento del espacio percibido a través de los mismos.

Sin embargo, esta respuesta se produce solo en condiciones monoculares; en condiciones binoculares la respuesta es contraria: los ojos rotan hacia la base.

Y esta es la contradicción aparente.

No es que cambie el efecto físico de los prismas, sino que en condiciones binoculares la fusión de las imágenes monoculares es el objetivo incuestionable, y esto provoca el cambio.

Por ejemplo, al añadir prismas en base nasal a un ortofórico, le obligamos a hacer un esfuerzo de convergencia para evitar la diplopía.

A efectos funcionales, lo convertimos en endofórico, igual que si añadimos positivos a un emétrope lo convertimos, ópticamente hablando, en miope.

Igualmente, si le añadimos prismas en base temporal, le obligamos a hacer un esfuerzo de divergencia para mantener el equilibrio binocular.

Es como convertirlo en exofórico, igual que convertimos a un emétrope en hipermétrope si le añadimos negativos.

Dicho sea de paso, observemos la relación entre prismas en base nasal y positivos por un lado, y por otro, entre prismas en base temporal y negativos.

Esta misma respuesta se produce igual en las heteroforias, pero por razones distintas.

En estos casos, no es para luchar contra el desorden, sino como respuesta al estímulo que implica reducir el recorrido de compensación de la disfunción binocular.

Los prismas acercan la zanahoria a la posición de foria de los ojos para que se animen a buscarla.

Reduciendo el esfuerzo de compensación y con la mediación de unas reservas fusionales mínimas, el éxito está asegurado.

Por esa razón se produce la paradoja de que los prismas se prescriban a favor de la foria: base nasal en exos, base temporal en endos.

Y es que el sistema visual, como todo sistema organizado, está permanentemente luchando contra el desorden, ya sea inducido por agentes externos o por la presencia, como disfunción, en su propia naturaleza.

3 HERMANOS Y PRIMOS ÓPTICOS

Los lentes negativos y los positivos son hermanos, como los prismas en base nasal y los prismas en base temporal. De hecho, los hermanos prismas son idénticos, pero como los caracoles hermafroditas sincrónicos pueden cambiar su acción con solo modificar su orientación respecto a los ojos.

Estas parejas de hermanos ópticos con tendencias opuestas son primos entre sí, teniendo en su otra pareja de primos el “alter ego” con el que comparten acciones.

El hermano de potencia esférica positiva coincide, en sus efectos, con su primo en base nasal de la pareja de potencia prismática, mientras su hermano de potencia esférica negativa coincide con su primo prismático en base temporal.

Los positivos alejan el plano visual, como los prismas en base nasal. Cuando anteponemos unos positivos a una persona hipermétrope o con una disfunción acomodativa, estamos situando el plano a aquella distancia para la cual el esfuerzo de acomodación es mínimo; esto es, a una distancia más larga.

Como comentábamos, si nos pasamos con los positivos, convertimos al ojo en miope: estamos acercando el plano de visión, obligando a la persona a que se acerque para ver bien.

Los prismas en base nasal, al alejar la imagen, permiten reducir el recorrido de compensación de la divergencia en la exoforia. Aumentando la distancia, estamos reduciendo el esfuerzo de convergencia, como cuando con los positivos reducimos el esfuerzo de acomodación.

Si nos pasamos con los positivos, creamos miopía; si nos pasamos con los prismas en base nasal, creamos endoforia, por la respuesta del sistema frente a un alejamiento innecesario.

Los negativos acercan el plano visual, como los prismas en base temporal. Anteponer unos negativos a una persona con miopía es aproximar la imagen para que la pueda identificar como si no fuera miope.

Los prismas en base temporal, al acercar la imagen, permiten reducir el recorrido de compensación de la endoforia. Acortando la distancia, estamos reduciendo el esfuerzo de divergencia, al igual que con los negativos acercamos la imagen.

Si nos pasamos con los negativos, creamos hipermetropía, obligando a acomodar, en lo que se pueda, para mantener la nitidez. Si nos pasamos con los prismas en base temporal, creamos exoforia por la lucha del sistema contra el desorden, obligándole a converger como respuesta.

Recordemos que los prismas siempre se sitúan a favor de la desviación. En las desviaciones verticales, por tanto, el prisma de ayuda a la fusión se sitúa en el ojo no director y en el sentido de la hiperforia/hipertropia.

En el caso de repartir su valor, siempre se ha de empezar también por el no director, que es “el que se va”, y acabar con el director, que es “el que se queda” cuando el sistema se descompensa.

Una cosa, por tanto, es reducir el recorrido de compensación y otra es reducirlo teniendo en cuenta las tendencias monoculares al romperse la fusión.

4 RESERVAS FUSIONALES: LA CLAVE DEL ÉXITO

Si algo caracteriza a las disfunciones binoculares no estrábicas es la capacidad de compensarse. Este esfuerzo de compensación depende de las reservas fusionales; por esta razón un mismo valor de heteroforia puede pasar desapercibido en una persona, mientras que en otra se hará evidente en todo su esplendor.

Incluso a lo largo del día, y para una misma persona, en situaciones de cansancio, debilidad o enfermedad, las reservas de fusión pueden ser incapaces de afrontar las demandas visuales y manifestar el conflicto de manera evidente en forma de diplopía o, de forma más sutil, en forma de supresión monocular, rompiendo la foria en tropia.

Por esa razón, a los prismas utilizados en las DBNE se les añade el carácter de “ayuda”, en el sentido de que reducen el recorrido de compensación de la heteroforia, “ayudando” al sistema a fusionar las imágenes monoculares. El hecho de “animar” a la fusión implica la capacidad de realizar este esfuerzo de compensación; esto es, de disponer de reservas fusionales suficientes para completar el recorrido sobre el plano XY necesario para recuperar la binocularidad.

A partir de aquí podríamos cuestionar si son necesarios los prismas de ayuda frente a unas buenas reservas fusionales; quizá este es el “quid” de la cuestión.

Si pensamos en una persona deportista y pletórica de salud, que se pasea feliz por la montaña con su enorme mochila, difícilmente sabremos su peso, porque su excelente forma física le permite desenvolverse con agilidad. Incluso si resulta que su mochila pesa 60 kilos, podremos pensar que no lleva más allá de 20; pero si nos la encontramos, al final del día, llegando al refugio de montaña tras una travesía de varios kilómetros, su agilidad y energía ya no serán las mismas, agradeciendo que le ayudemos a transportar los 30 kilos de fósiles que había ido recolectando en el camino de ida.

Luego, unas buenas reservas de fusión, sobre todo cuando la DBNE presenta cierto valor, no implican comodidad y eficiencia visual, más aún cuando la persona afectada se pasa gran parte del día en un entorno de alta exigencia visual.

El objeto de los prismas de ayuda a la fusión, por tanto, será descargar el esfuerzo, pero no evitarlo, y aquí está la virtud. Por eso se les considera como “terapia pasiva”.

En casos extremos, en los que las reservas fusionales sean muy bajas, hasta puede producirse un rechazo a la ayuda prismática, dado que el sistema preferirá optar por un patrón monocular más o menos alterno en lugar de optar por un esfuerzo de fusión que, aunque con los prismas se reduzca, sigue siendo un esfuerzo, incluso a pesar de disponer de una “placa base” binocular que en algún momento funcionó. En estas circunstancias, la foria pasa a tropia, porque la propia definición de una y otra, en esencia, se basa en la existencia o no de control binocular, solapándose ambas en un área fronteriza de inestabilidad.

Las disfunciones binoculares no estrábicas suelen pasar desapercibidas porque están sometidas a un cierto control. Si son leves el control será eficiente; si no lo son tanto obligarán a un esfuerzo continuo del sistema para mantener la binocularidad, cosa que en muchos casos no se comprueba, por eso no son evidentes. Si son elevadas, podrán romper en estrabismo, dejando de ser “no estrábicas” y haciéndose evidentes.

En realidad, una foria alta se puede contemplar como un estrabismo (“tropía”) bajo o un estrabismo bajo como una foria alta. La diferencia entre una y otra no es una línea, sino un área en la que se solapan; por eso la posibilidad de que se escapen si no hacemos una buena anamnesis es grande, dado que es justamente en esta área en la que las forias altas dan más problemas.

En un extremo del área aparece el estrabismo evidente y manifiesto, secundario a problemas en el “hardware” visual; en el otro extremo aparece la foria fisiológica, que dentro de unos valores bajos se considera normal dentro del sistema. Incluso en el caso de las adaptaciones sensoriales de ciertos estrabismos, como la correspondencia retiniana anormal, en la que los ojos mantienen la binocularidad a costa de una fijación más o menos paracentral y que implicará una pérdida de agudeza visual (la naturaleza nunca ofrece nada a cambio de nada), podrá producirse además una foria añadida, esto es, “controlada” más o menos por el sistema.

Si prestamos atención a la etimología de las palabras, comprobaremos que “foria” viene de “foro”: es el punto de reunión. Los ojos están reunidos en el foro, se van del foro y vuelven cuando quieren o cuando están cansados de estar ahí; por tanto, el sistema decide si se quedan o no en el área de reunión, aunque algunos sean más díscolos y cueste más mantenerlos en el foro. La palabra “tropia” viene de “movimiento” (igual que “estrabismo”: movimiento de torcer): los ojos “se mueven” y no podemos, o nos resulta difícil, controlarlos; en este caso, porque el problema de base es que el sistema no dispone de mecanismos eficientes y contundentes para que los ojos díscolos se queden en el foro de forma estable y relajada.

5 LA NORMALIZACIÓN DE LA ANOMALÍA

Muchas personas con diplopía eventual durante años la acaban normalizando. Esta adaptación a la anomalía no siempre es motivo de queja, ya sea por su carácter eventual o porque, cuando se explica, no se les da solución. Comentarios como “es cosa del estrés”, “de la edad” o “ya se le pasará”, tras descartar la presencia de patología neurológica, han sido y aún son habituales. Con el tiempo la diplopía podrá pasar, pero no porque se recupere la fusión, sino porque se acaba produciendo supresión monocular: muerto (funcionalmente) el ojo, muerto el problema binocular.

La cuestión es saber si esta posibilidad de recuperar la estabilidad binocular es posible. ¿Hasta qué punto la tropia (o foria descompensada) la podemos revertir en foria compensada mediante el uso de prismas de ayuda?

Preguntar en cuántas ocasiones la visión doble aparece desde una imagen única o de repente, y si, cuando desaparece, las dos imágenes se juntan en una sola en lugar de desaparecer “la que se va”, es una primera pista crucial. Aunque no siempre se perciba la visión doble proveniente de una imagen única, solo con que se perciba en algunos de los episodios de diplopía es suficiente como para abrir esperanzas.

Si existen unas mínimas reservas fusionales, porque la persona dispone de la “placa base” que permite la estereopsis, la posibilidad de éxito con las ayudas prismáticas es muy elevada.

Podemos encontrarnos con quien explica que hace años que no acusa visión doble, pero recuerda haberla padecido en su infancia y es probable que no recuerde cómo se producía. No hay problema, aún no hemos empezado las pruebas y sigue la anamnesis líquida: una anamnesis no restringida al principio del examen que, como un líquido, ocupa todos los recovecos antes, durante y después del examen, sin dejar espacios vacíos.

Frente a la valoración binocular sin disociar, esto es, cuando medimos la disparidad de fijación mediante filtros rojo/verde o polarizados, sin recurrir a su ruptura mediante prismas, se podrá producir una supresión monocular que no se producirá totalmente con los prismas giratorios cuando intentamos forzar la binocularidad.

Esta evaluación “biocular” forzada acaba mostrando que la supresión se puede producir de manera intermitente o poco antes de la alineación de las imágenes disociadas, coincidiendo con la respuesta a la anamnesis respecto a manifestar diplopía de repente y no desde una imagen única, o que desaparezca sin llegar a fusionarse las imágenes monoculares.

En este caso, los prismas son contraproducentes. El estímulo biocular (no binocular) “artificial” provocaría una diplopía aún más recurrente. La ausencia de la capacidad de fusión daría lugar a que el sistema se encontrase más a menudo con unas imágenes monoculares, acercadas por los prismas a la posición de heterodesviación, sin saber qué hacer con ellas: la ausencia del “hardware” binocular impediría la deseada fusión.