Un examen visual sin unos protocolos mínimos no es un examen visual

Un examen visual sin unos protocolos mínimos no es un examen visual. Renunciar a seguir los pasos necesarios para evaluar, decidir y proponer la estrategia más adecuada es como intentar resolver un problema sin leer todo el enunciado.

Uno de los errores que se cometen es proponer al cliente/paciente la posibilidad de elegir entre un examen básico y un examen “premium”, como si se tratara de escoger el programa de un crucero.

Examen visual solo hay uno y es el premium, de lo contrario se pueden escapar condiciones patológicas exigentes de remisión al oftalmólogo y/o disfunciones visuales que pasan desapercibidas en una evaluación restringida a valorar cuatro condiciones refractivas básicas.

Contra lo que puede parecer, seguir unos protocolos de examen mínimos ya es un máximo, siguiendo un equilibro entre la ingeniería optométrica y la refracción pura y dura. Recordemos el largo y tortuoso camino de los 21 puntos de la OEP de moda en los 80, tras mantener al sufrido paciente (no digamos un niño a niña) detrás del foróptero durante más de media hora, se requerían una serie de cálculos para “etiquetar” el caso y su grado de estructuración, en muchas ocasiones solo para saber “si aceptaba positivos” cuando es más fácil y directo comprobarlo. En el otro extremo están las revisiones “gratuitas” extremadamente básicas, cuyo objetivo oculto no es otro que obtener los valiosos datos del examinado y de sus familiares próximos.

Un examen bien protocolizado, por tanto, no es sinónimo de realizar pruebas de manera compulsiva, sino de definir aquellas que son básicas y necesarias para nuestro propósito.

El examen visual se ha de basar en:

• La anamnesis: además de la información sobre el estado de salud general y visual, la ocupación habitual, hábitos, antecedentes, etc., en esta apartado también incluimos conocer el tipo de lentes que usa, para que los usa y desde cuándo, su graduación y centrado, así como la respuesta frente a los mismos.

• El cribado de patología: el descarte de sospecha de patología ocular o de vías ópticas es fundamental, en este sentido el telecribado de retina es una de las opciones que permiten afinar mejor el grado de derivación al oftalmólogo (rutina, preferente o urgente). Un buen cribado es indispensable en nuestra actividad en atención visual primaria.

• Examinar la calidad y cantidad de la lágrima, así como la regularidad corneal, la evaluación de las posiciones diagnósticas de mirada, diámetros y respuestas pupilares, también la evaluación básica de la dominancia ocular (como mínimo la motriz) y la visión del color.
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• Evaluación refractiva objetiva: conviene recuperar el uso habitual del retinoscopio previa miopización física, más allá del “retrato” de la refracción computerizada, sin duda útil como referencia en la orientación y valor de cilindros pero no tanto en el componente esférico.

• Evaluación de la visión binocular a todas las distancias de manera universal y sistemática, medir la amplitud de acomodación y la convergencia asociada, así como la estereopsis es obligado, especialmente en un mundo en que la visión de cerca cada vez es más predominante. Recordemos que la evaluación binocular exige “cansar” al sistema, el falso tópico del “devorador de prismas” nace de una evaluación inadecuada que provoca que la persona examinada compense parte de su heteroforia objetiva.

• Ajuste final de la graduación final en el subjetivo, recordemos cuatro cuestiones básicas:

• 1) En la mayoría de los gabinetes se examina la agudeza visual a 4 metros o menos lo que implica 0.25 dioptrías que “sobran” en una hipermetropía o “faltan””en una miopía, generalmente una de las causas que provocan incomodidad, en el uso de lentes progresivos en hipermétropes, es que no se contempla este aspecto.

•  2) En la mayoría de los casos, el ajuste binocular a la baja en 0.25 D en astigmatismos apenas afecta a la agudeza visual y mejora la sensación de una visión más natural, igualmente, respecto a la orientación del eje en cilindros oblicuos una pequeña corrección dentro de la zona de tolerancia, hacia el eje horizontal o vertical más próximo mejorará la tolerancia a la nueva graduación

•   3) Minimizar, en la medida de lo posible, la anisometropia no sólo es para buscar reducir la aniseiconia para favorecer la fusión cómoda y estable de la imágenes monoculares, sino también es minimizar el dispar efecto prismático vertical inducido al descender la vista, para mirar de cerca, en los monofocales para todo uso.
• 4) A menudo puede ser conveniente plantear ajustes en la graduación final deen función de cada caso, ajustar la miopía a la baja en un informático que no conduce y se pasa el día trabajando en espacios cerrados distancias cortas es una buena opción, igual que apurar positivos en una persona con una hipermetropía leve, próxima a los cuarenta años, cuya intención es n usar las gafas para la calle y sólo usarlas para ver la televisión, usar el ordenador o leer.

Finalmente, como reflexión final, podemos decir que la mejor graduación no es la que se tiene en el momento del examen sino la que realmente se necesita en el día a día. Como sucede en el mundo real, el mejor resultado es del cóctel entre ciencia, experiencia y sentido común.