Sobre lo subjetivo (la clave está en el procedimiento)

En este sentido, tendremos en cuenta tres consideraciones:

La primera es que el motivo principal de queja no debe crear prejuicios.

Por ejemplo, para un adolescente pegado a las pantallas, puede ser la visión borrosa de lejos, cuando la causa de esta es un déficit acomodativo que penaliza la rapidez en la adaptación a los cambios de distancia de enfoque, luego el problema a tratar no es el de lejos, como parece, sino es el de cerca.

La segunda es que la anamnesis no acaba, sino que dura a lo largo del examen (anamnesis líquida).

A medida que transcurren las pruebas, la reformulación de la pregunta inicial puede llevar a una respuesta distinta.

Por ejemplo, una insuficiencia de convergencia eventualmente descompensada en forma de episodios puntuales y breves de diplopía, pueden asumirse como normal.

Al repreguntar si en alguna ocasión y al cabo de un tiempo de lectura, aparece la diplopía, la nueva respuesta ya no será la misma porque la anomalía no siempre se percibe si no se racionaliza.

La tercera es respecto a la relación, entre las diferentes pruebas objetivas, que pueden llegar a ser coherentes incluso en la diferencia.

El autorefractómetro puede mostrar fiabilidad en el astigmatismo, tanto en valor como en orientación pero no será tan fiable en una miopía o en una hipermetropía juveniles, en las que la retinoscopía, previa miopización física, es más fiable.

El autorefractómetro mide pero no evalúa y es, justo este aspecto, lo que nos permite disponer de un retrato no tanto del sistema sino de cómo se comporta. Por ejemplo, en una falsa miopía.

La retinoscopía con miopización física previa, además, permite observar la calidad del reflejo y las fluctuaciones del sistema, de manera analógica (continua), en vivo y en directo.

Después de considerar estos tres aspectos, el temido “veo igual” se evita haciendo leer los optotipos del test, desde el valor objetivo más positivo o menos negativo y en condiciones binoculares con los cilindros a la baja.

A partir de la graduación que permite la lectura no forzada y considerando un posible retoque, si el test de examen está a 4 o menos metros (recordemos que a 4 m acomodamos 0.25 D), podemos mantener el máximo valor tolerable de positivos o el mínimo de negativos (con la máxima agudeza visual) si son levemente endofóricos o ajustar, a la baja, positivos y no ajustar negativos si son exofóricos.

La presencia de heteroforias (evaluadas desde el valor más nasal o menos temporal) leves, aunque no descompensen el sistema pueden ser fuente de incomodidad, reajustar el centrado para inducir un efecto prismático de poca potencia, será suficiente para mejorar la sensación visual general.

Si lo descompensan, como podemos suponer, recurriremos a los prismas de fabricación.