Notas sobre visión binocular y prismas oftálmicos

Los grandes desconocidos

Contemplamos con normalidad poder actuar, en el eje Z,  acercando las imágenes al miope mediante lentes divergentes o alejarlas, en el hipermétrope, mediante lentes convergentes y tomamos como excepcional, el desplazarlas en el plano XY, cuando se trata de acercarlas a la posición de heteroforia.

A mi entender, existen dos razones que explican la reticencia al uso de los prismas oftálmicos, la primera es que no se acaba de entender el por qué se prescriben a favor de la foria, la segunda es porque existe la leyenda negra del devorador de prismas.

Por otra parte, la experiencia práctica en su uso suele ser escasa y en ocasiones distorsionada por unos criterios de prescripción no siempre adecuados.

Debemos entender los prismas como otra opción igual de útil, al igual que disponemos de los lentes esféricos o esferotóricos, ya sea como compensación, corrección o como recurso si es el caso.

Los prismas no sólo pueden ser una primera elección, también son una opción para complementar o reforzar programas de ortóptica, ofreciendo un mayor y mejor arsenal de herramientas en la lucha contra la disfunción visual.

Las paradojas ópticas oftálmicas

Los lentes convergentes alejan la imagen con la paradoja de que también la amplían. Al aumentar la convergencia de los rayos de luz llegados al ojo, para redirigirlos a su remoto por detrás de la retina como si el objeto estuviese más lejos, crean el efecto de aumento de tamaño del objeto percibido.

Los lentes divergentes acercan la imagen, pero también se produce la paradoja de que la reducen. Al aumentar la divergencia de los rayos incidentes al ojo, para redirigirlos a su remoto, en este caso de manera virtual por delante del mismo, hacen como si el objeto estuviese más próximo, creando el efecto de reducción del tamaño del objeto percibido.

Los prismas desplazan la imagen hacia su arista. En condiciones monoculares el ojo gira hacia ella porque va a buscar la imagen resituándola sobre su fóvea, sin embargo, en condiciones binoculares se comporta girando en sentido contrario.

Si anteponemos unos prismas en base nasal o en base temporal a un ortofórico, en el primer caso creamos endoforia y en el segundo exoforia porque la respuesta binocular, frente al desorden inducido por un efecto prismático que no necesita, es mantener la binocularidad, respondiendo en sentido contrario a la respuesta monocular.

Si anteponemos prismas de ayuda a un heterofórico, veremos que la respuesta es la misma pero por razones distintas. El sistema no lucha contra el desorden creado por unos prismas que no necesita, sino a favor del orden alterado por la disfunción binocular que padece.

En el exofórico, los prismas de ayuda a la fusión en base nasal le alejan la imagen lo suficiente como para reducir el recorrido de compensación de la divergencia, animándolo junto con la inestimable ayuda de las reservas fusionales, a que converja para recuperar la fusión estable.

En el endofórico, los prismas de ayuda a la fusión en base temporal le acercan la imagen lo suficiente como para reducir el recorrido de compensación del exceso de convergencia, animándolo con la socorrida ayuda de las reservas fusionales, a que diverja para completar el esfuerzo de recuperar la estabilidad binocular.

En esta misma línea, también puede ser paradójico que un usuario de gafas se encuentre perfectamente cómodo con sus lentes descentrados.

Si por un montaje inadecuado, un descentrado óptico, en un heterofórico, induce un efecto prismático de ayuda a la fusión más o menos similar al que podría necesitar, resultará que frente a sus nuevas gafas centradas de manera impecable sobre sus pupilas, se encontrá incómodo. El error, por pura y dura casualidad, se convierte en virtud.

Por ejemplo, un usuario endofórico de cerca, con una distancia interpupilar tan pequeña como grande es el descentrado estándar de las gafas premontadas que usa, se encontrará feliz y cómodo gracias al efecto prismático en base temporal de sus lentes convergentes, no buscado pero encontrado, que le aligera su esfuerzo binocular de divergencia.

El devorador de prismas no existe

Salvo raras excepciones, el conocido como devorador de prismas no es lo que parece.

El que sí existe es el supercompensador de heteroforias que, con sus potentes reservas fusionales, es capaz de enmascarar su anomalía con relativa facilidad.

Decimos «relativa» porque por muy compensador de heteroforias que sea, le implica un esfuerzo, sobre todo frente a actividades de alta exigencia visual.

Un saludable y entrenado excursionista podrá aguantar su mochila de varios kilos, pero siempre agradecerá que le saquen unos cuantos, sobre todo cuando el camino es empinado y lleva cierto tiempo de excursión.

Como sabemos, la diferencia funcional básica entre una foria y una tropia es la capacidad de mantener el control binocular mediante las reservas fusionales, por esa razón una foria alta se descompensará en situaciones de fatiga o enfermedad y un estrabismo bajo podrá pasar desapercibido en condiciones de buena salud, buen comer y buen dormir.

Si el factor común objetivo es el esfuerzo exigido para mantener la fusión y el subjetivo es la capacidad individual de realizarlo mediante sus reservas, los prismas de ayuda serán de agradecer cuando la heteroforia presente cierto valor.

Luego admitiendo la posibilidad de que se nos escape la solución a una mejora, en la comodidad y eficiencia visual de la persona examinada, es importante encarar bien la evaluación de la binocularidad.

Si conseguimos cansar al sistema, relajando la visión binocular igual que relajaríamos la acomodación a un hipermétrope para evitar camuflar su condición, el valor obtenido será fiable.

Si damos como válidas un par de evaluaciones consecutivas, sin apenas cansar al sistema, el supercompensador fórico hará de las suyas, compensando parcialmente su heteroforia y por tanto, determinando un valor de prismas de ayuda insuficiente.

Cuando al cabo de un tiempo, acuda a la consulta, después de una jornada de trabajo agotadora, manifestará una disfunción binocular de mayor valor, dando la sensación de ser un devorador de prismas.

Como el monstruo de las galletas, el supercompensador fórico se pondrá el disfraz de devorador de prismas pidiendo más y más.

En realidad, pidiendo lo que desde el primer examen ya necesitaba pero quedó oculto por unas reservas fusionales que, al menos aquel día, estaban en plena forma.

La base del éxito de los prismas de ayuda.

La filosofía de los prismas oponentes es de ayuda, no trasladan las imágenes monoculares  a la posición pasiva de los ojos sino que las acercan lo necesario para animar a su fusión.

Luego es necesario, como hemos apuntado, la presencia de reservas fusionales mínimas, características que definen la disfunción binocular no estrábica o eventualmente estrábica.

Al existir  la posibilidad de recuperar la fusión estable y cómoda, como en las heteroforias o en ciertas tropias, la mayor o menor capacidad de compensarlas será clave en la relación con los prismas de ayuda.

Reducir el recorrido de la desviación mediante los prismas, acercando la imagen a la posición de desviación de los ojos, es “acercarles la zanahoria” para que se animen a recogerla.

A mayores reservas mejor capacidad para realizar el recorrido de compensación de la heteroforia y por tanto mejor respuesta a la ayuda prismática. Las reservas de fusión, por tanto, determinarán el efecto de la disfunción binocular sobre el sistema.

Medidas absolutas, efectos relativos.

Muchas heteroforias relativamente bajas, pueden dar problemas debido a que las reservas son escasas, por el contrario, podemos encontrar heteroforias de cierto valor, incluso en el área limitante con las tropias, relativamente compensadas, gracias a unas reservas fusionales potentes que pueden llegar a mantener cierta estabilidad fusional, al menos en ausencia de cansancio y antes de brindar con cuatro copas de Cava en alguna fiesta.

Por esa razón, una manera fácil de saber si existe una mínima capacidad de fusión, esto es, la “placa base” de la binocularidad, es averiguar si cuando se produce la diplopia aparece desde una imagen única. Sí es así, quiere decir que existe fusión previa y por tanto unas mínimas reservas fusionales, lo cual hace pronosticar no sólo la respuesta favorable a los prismas sino que acaba por definir su valor final de ayuda.

Y si vamos a los matices del lenguaje, fundamentales en la anamnesis, la expresión “se me desdoblan las cosas” nos indica la presencia previa de visión binocular: las imágenes se desdoblan desde una imagen única y por tanto el sistema ha estado, hasta entonces, fusionando.

En muchos de estos casos, estas expresiones surgen a lo largo del examen. Una persona puede llegar a asumir la diplopia eventual como parte de su normalidad, en la medida en que se trata de una sensación puntual y reversible.

Probablemente, al alternar fusión con supresión, no da más importancia que la que le daría a un dolor de espalda.

Cuando, después de que las pruebas binoculares muestren una anomalía, le preguntas a la persona si ve doble, se queda pensando y contesta “ahora que lo dices…a veces se me desdoblan las cosas.”

Visión Binocular y Estereopsis

Aunque los casos y las cosas no son en blanco o negro, podemos caer en el error de confundir la categoría con su descripción. La visión binocular y la estereopsis, por ejemplo, están unidas de manera indisoluble, ambas están en la misma categoría.

Si hay visión binocular hay visión tridimensional. Si no la hay, aunque el cerebro pueda recurrir a estrategias de compensación en el cálculo de volúmenes y distancias, la estereopsis desaparece. Tratar de la fusión plana, como fase previa a la estereopsis, es una concesión a la pedagogía. No existe la fusión plana como categoría, solo existe la fusión estereoscópica.

A partir de aquí es cuando vienen los matices, porque si bien la presencia o ausencia de visión binocular son dos casillas a elegir, una vez estamos en condiciones binoculares podemos empezar a rellenar la etiqueta.

El grado de estabilidad, el valor y la calidad de la estereopsis se definirá en un amplio abanico de casos.

Como sabemos, una heteroforia se puede descompensar y provocar episodios más o menos frecuentes de supresión. Una diferencia, en tamaño o calidad de las imágenes monoculares, además de crear inestabilidad fusional, determina la calidad final de la visión estereoscópica cuando se produce.

Todas estas categorías, no excluyentes, marcarán la estabilidad y valor de una estereopsis, en muchos casos mejorable con la ayuda óptica o funcional adecuadas a un extenso rango de posibilidades pero, eso sí, una vez marcada la casilla de presencia de visión binocular.