Begoña Gacimartín: “Cuanto más avanza la tecnología, más necesario resulta recordar que trabajamos con personas y no con ojos aislados”

Respuesta: Regreso con una sensación muy gratificante: la de haber participado en un excelente congreso internacional sobre el futuro de la salud visual en América Latina. Franja Visual no ha sido únicamente un espacio para compartir conocimientos, sino también para contrastar realidades clínicas, modelos asistenciales y distintas formas de entender la profesión.

Participar con especialistas de tantos países obliga a salir de la zona de confort. Permite comprobar que muchos de nuestros retos son comunes, pero también que existen soluciones desarrolladas en otros entornos que pueden inspirarnos. Me llevo nuevas ideas, alianzas profesionales y, sobre todo, la confirmación de que la optometría clínica debe avanzar hacia una práctica más preventiva, tecnológica, funcional y centrada en la persona.

P. Ha intervenido en tres simposios muy diferentes. ¿Qué preocupación ha visto que comparten hoy los optometristas de Latinoamérica, Europa y otras regiones?

R. Aunque los tres simposios abordaban cuestiones diferentes, detecté una preocupación transversal: cómo responder a pacientes cada vez más complejos con modelos de consulta que aún  están demasiado orientados a resolver problemas refractivos exclusivamente .

En todos los países aparecen los mismos grandes desafíos: envejecimiento de la población, aumento de la miopía, alteración  de la superficie ocular, gran prevalencia de la discapacidad visual y necesidad de integrar nuevas tecnologías sin perder el criterio clínico.

También existe una preocupación creciente por el tiempo de consulta, la formación y la capacidad para transformar los datos en decisiones. Disponer de un equipo sofisticado o un agente de IA no garantiza una buena asistencia. El verdadero progreso se produce cuando sabemos qué evaluar, por qué lo analizamos, cómo interpretarlo y qué decisión clínica debe derivarse de ese resultado.

P. ¿Ha detectado diferencias en la forma de abordar la práctica clínica entre España y Latinoamérica?

R. Sería injusto hablar de Latinoamérica como una realidad homogénea. Hay países, ciudades y centros con un desarrollo optométrico , universitario y tecnológico extraordinario, junto a otros entornos donde el acceso a determinados equipos, formación  o servicios sigue siendo limitado, por cuestiones muy diversas.

En varios países latinoamericanos existe una optometría de altísimo nivel, con una identidad clínica muy marcada,  gran capacidad de adaptación y una relación muy directa con las necesidades de la comunidad, en otros países subsisten distintos modelos de optometría. En España contamos con una sólida formación universitaria, base científica y tecnológica, pero todavía necesitamos consolidar mejor algunas áreas asistenciales, adecuar los planes de estudio al siglo XXI e implicar a muchos profesionales en la formación continuada.

Latinoamérica tiene, en ocasiones, más avidez, para explorar nuevos modelos. España dispone de recursos importantes, pero a veces es reticente al cambio; conviven realidades distintas.

P. En el simposio Silver Optometry habló de superficie ocular. ¿Cuáles son hoy los errores más frecuentes que se siguen cometiendo en consulta?

R. Uno de los errores más frecuentes es obviar la existencia de la superficie ocular. La alteración  de la superficie ocular es heterogénea y puede incluir alteraciones evaporativas, déficit acuoso, disfunción de las glándulas de Meibomio, necesidad de tratamiento oftalmológico, afectación palpebral, alteraciones neurosensoriales o componentes iatrogénicos.

Otro error frecuente es prescribir la primera lágrima artificial sin valorar párpados, menisco lagrimal, estabilidad de la película, tinciones, uso de pantallas o antecedentes quirúrgicos.

P. ¿Qué avances considera que van a cambiar más la atención de los pacientes con alteración  de la superficie ocular durante los próximos años?

R. El cambio más importante no creo que venga de un dispositivo concreto, sino de los avances en
la proteómica lagrimal, qué dará mucho que hablar en los próximos años.

También veremos más terapias médicas dirigidas a estimular la producción lagrimal, modular la inflamación, recuperar la función de las glándulas de Meibomio y abordar el dolor neuropático ocular.
La monitorización domiciliaria, los cuestionarios electrónicos de resultados percibidos por el paciente y el seguimiento remoto ayudarán a saber no solo si mejora una tinción, sino si el paciente vuelve a leer, conducir, trabajar o utilizar pantallas con comodidad.

La tecnología debe servir para personalizar y medir resultados, no para crear una coreografía de aparatos sin hipótesis clínica humana.

P. Defendió la importancia de la rehabilitación visual perceptual. ¿Por qué sigue siendo un ámbito tan poco conocido incluso entre algunos profesionales?

R. Porque durante décadas hemos identificado rehabilitación visual casi exclusivamente con prescribir ayudas ópticas, aumentar el tamaño de la imagen o mejorar la iluminación. Todo ello sigue siendo necesario, pero no siempre es suficiente.

La visión no se limita al ojo. Es un proceso en el que participan atención, percepción, movimientos oculares, memoria visual, coordinación visuomotora y capacidad de adaptación cerebral. Cuando existe una pérdida visual, el paciente necesita aprender a utilizar de manera más eficiente la información visual que conserva.

La rehabilitación visual perceptual exige una evaluación funcional, objetivos individualizados y entrenamiento. Consiste en mejorar el uso de la visión residual y la ejecución de tareas relevantes. La evidencia sobre aprendizaje perceptual en baja visión muestra resultados prometedores en determinadas funciones visuales, aunque todavía existen diferencias metodológicas entre los estudios y se necesitan ensayos más homogéneos y seguimientos más prolongados, y por supuesto la participación multidisciplinar de los profesionales, el oftalmólogo, el optometrista, el psicólogo, y la asunción de nuevas tecnologías como son la IA y la Realidad aumentada.

Su menor difusión se explica por la escasa presencia de estos contenidos en algunos programas formativos, por la fragmentación asistencial y porque sus resultados no  se reflejan mediante la medida clásica de agudeza visual o del
campo visual.

P. ¿Qué mensaje trasladaría a los optometristas que todavía derivan estos pacientes sin plantearse un programa de rehabilitación visual?

R. Derivar correctamente es imprescindible. El optometrista puede desempeñar un papel esencial evaluando cómo utiliza el paciente su visión, qué tareas ha dejado de realizar, qué estrategias compensatorias necesita y qué resultados funcionales obtiene y cómo mejoran su calidad de vida.

No todos los pacientes requieren el mismo programa rehabilitador ni todos responderán de igual manera. Pero no plantearse la rehabilitación significa aceptar que el final del tratamiento médico coincide con el final de las posibilidades visuales. Y eso no es del todo cierto.

Todavía podemos trabajar sobre la función, las estrategias, el entorno y la autonomía. La pregunta no debe ser únicamente “¿cuánto ve?”, sino “¿qué puede hacer con lo que ve y qué necesita volver a hacer?”.

P. Ha afirmado que “cada milímetro cuenta”. ¿Por qué ese milímetro puede marcar la diferencia entre conservar una buena visión o desarrollar una patología visual?

R. La frase se refiere a la longitud axial. Un ojo miope no es simplemente un ojo que necesita más refracción negativa; con frecuencia es un ojo que se está elongando en exceso.

Ese alargamiento somete al globo ocular a cambios biomecánicos. Cuanto mayor es la longitud axial, mayor es, en términos poblacionales, el riesgo de desarrollar complicaciones como la maculopatía miópica, el desprendimiento de retina, glaucoma secundario a la miopía o determinadas alteraciones traccionales.

No existe un milímetro mágico a partir del cual la enfermedad miopia aparezca. El riesgo es continuo y está influido por la edad, la morfología del globo ocular, la presencia de estafiloma y otros factores. Sin embargo, una diferencia aparentemente pequeña en crecimiento axial puede desplazar al paciente hacia un perfil de riesgo muy distinto.

Por eso medir la longitud axial es clínicamente importante: nos permite dejar de observar solo las dioptrías y empezar a cuantificar el crecimiento estructural del ojo. El International Myopia Institute considera la refracción y la longitud axial elementos centrales en el manejo integral de la miopía. No es la solución definitiva, seguro, pero al menos hay herramientas.

P. ¿Cree que todavía existe una cierta banalización de la miopía, tratándola únicamente como un defecto refractivo?

R. Debemos diferenciar claramente entre corregir la miopía y manejarla. Corregir significa compensar el desenfoque. Manejar implica evaluar el riesgo, vigilar la progresión, medir el crecimiento axial, usar el método adequado y derivar a oftalmología para descartar patología y controlar durante toda la vida la posible aparición de complicaciones.

P. ¿Qué debería cambiar en la práctica clínica diaria para detectar antes a los pacientes con riesgo de desarrollar miopía magna?

R. El primer cambio es la prevención. Debemos identificar la premiopía, registrar antecedentes familiares, edad de inicio, velocidad de progresión, tiempo de exposición al exterior, demandas visuales en visión próxima y evolución binocular. Siempre trabajar juntamente con oftalmología con refracción bajo cicloplejia y medición seriada de la longitud axial.

Es fundamental comparar al paciente consigo mismo, pero también interpretar su evolución en función de la edad y del contexto clínico. No tiene el mismo significado un crecimiento axial determinado en un niño de seis años que en uno de quince. No es igual un niño chino uno español o uno colombiano.

La práctica diaria debe incorporar protocolos, revisiones programadas y criterios claros para iniciar o modificar el tratamiento. El International Myopia Institute recomienda una evaluación estructurada del riesgo y reconoce que crecimientos aproximados de 0,2 a 0,3 mm anuales suelen asociarse con progresión miópica, aunque no deben utilizarse como fronteras rígidas aplicables a todos los niños.

P. Usted recuerda que entre el 40% y el 60% de los pacientes con miopía magna desarrollarán maculopatía miópica. ¿Estamos llegando demasiado tarde a estos pacientes?

R. Creo que esta cifra debe exponerse con cautela. La prevalencia de maculopatía miópica entre personas con miopía alta varía considerablemente según la edad, la longitud axial, la definición utilizada, la población estudiada y el sistema de clasificación.

En algunos estudios se han encontrado prevalencias cercanas o superiores al 40% en grupos seleccionados, mientras que otras investigaciones poblacionales se comunican cifras inferiores.
Por tanto, no afirmaría que todos los pacientes tengan inevitablemente un riesgo uniforme del 40% al 60%. Lo científicamente correcto es decir que la maculopatía miópica es frecuente en la miopía alta, que su prevalencia aumenta con la edad y la longitud axial y que puede producir una pérdida visual irreversible.

Bueno, a veces se llega tarde porque no se realizan las revisiones optométricas y oftalmológicas necesarias. Yo siempre digo que al igual que somos un país con mucha cultura de salud dental no ocurre lo mismo con la visual.

P. ¿Qué papel deben desempeñar herramientas como la OCT, la retinografía o la medición de la longitud axial en las consultas de optometría?

R. Deben desempeñar un papel muy relevante, siempre dentro de las competencias profesionales, con formación adecuada, con protocolos de derivación y colaboración interprofesional.

Pero hay que insistir en algo: las pruebas complementarias no sustituyen a la historia clínica, a la exploración ni al razonamiento. Un instrumento o un agente de IA no evalúa por sí solo. Genera información que debe interpretarse teniendo en cuenta la edad, la refracción, la longitud axial, los síntomas y las limitaciones de los equipos.

P. Si una óptica no dispone de equipos sofisticados, ¿qué signos deberían alertar al optometrista para derivar inmediatamente al oftalmólogo?

R. La derivación debe ser inmediata ante una pérdida visual nueva o inexplicada, metamorfopsia, escotoma central, aparición súbita de miodesopsias, fotopsias, sensación de cortina o sombra, defecto campimétrico, hemorragia retiniana, sospecha de rotura o desprendimiento de retina, edema o lesión macular, o una asimetría visual que no se justifique por la refracción.

En pacientes con miopía alta también deben alertarnos la disminución reciente de la agudeza visual, cambios en la rejilla de Amsler, o alteraciones en la sensibilidad al contraste.

La ausencia de tecnología sofisticada no impide ejercer una buena clínica. Exige realizar una anamnesis rigurosa, tomar la agudeza visual monocular con y sin estenopeico, explorar con la mejor técnica disponible, valorar el campo visual, aunque sea por confrontación de campos.

Ante una sospecha razonable, no se deriva una imagen: se deriva a una persona con una historia clínica bien documentada y una hipótesis profesional clara.

P. Después de escuchar a expertos internacionales, ¿hacia dónde cree que evoluciona la optometría clínica?

R. Evoluciona hacia una optometría más predictiva, preventiva, personalizada y conectada.
Predictiva, porque utilizaremos datos longitudinales e inteligencia artificial para identificar antes a los pacientes con mayor riesgo. Preventiva, porque el objetivo será intervenir antes de que se produzca una pérdida visual irreversible. Personalizada, porque los tratamientos se adaptarán al mecanismo, al contexto y a las necesidades funcionales de cada paciente. Y conectada, porque la atención será cada vez más compartida entre optometristas, oftalmólogos y otros profesionales sanitarios.

La tecnología liberará parte del trabajo reiterativo, pero hará todavía más importante el juicio clínico del profesional, la comunicación y la capacidad del mismo para integrar información compleja.
El futuro no pertenece al profesional que acumule más dispositivos o agentes, sino al que formule mejores preguntas con los datos disponibles.

P. Si tuviera que elegir una idea que los profesionales españoles deberían incorporar desde mañana a su práctica clínica tras Franja Visual, ¿cuál sería?

R. Lo dije en Franja, para todos, incorporaría una pregunta al finalizar cada consulta: ¿Qué riesgo no debo pasar por alto en este paciente? ¿ He hecho todo lo que podía? Esa pregunta cambia la consulta. Obliga a mirar más allá de la graduación, a relacionar los hallazgos, a identificar los signos de alarma, a documentar la evolución y a decidir cuándo revisar, intervenir o derivar. Una buena consulta optométrica no consiste solo en resolver lo evidente. Consiste en detectar lo importante.

P. Después de participar en tres simposios internacionales, ¿con qué reflexión personal se queda y cuál considera que es el mayor reto que afronta hoy la optometría a nivel mundial?

R. Me quedo con una reflexión personal: cuanto más avanza la tecnología, más necesario resulta recordar que trabajamos con personas y no con ojos aislados.

Podemos medir micras, milímetros, contrastes, aberraciones y biomarcadores, pero el éxito clínico se produce cuando esos datos permiten que alguien vuelva a leer, a reconocer una cara, a trabajar, a desplazarse con seguridad o a recuperar su autonomía.

El mayor reto mundial de la optometría es reducir la distancia entre lo que científicamente sabemos y lo que realmente hacemos en la consulta diaria. Necesitamos formación rigurosa, protocolos clínicos, colaboración interprofesional y modelos asistenciales accesibles. Debemos evitar tanto el inmovilismo como la “fascinación” tecnológica sin el pensamiento crítico.

La optometría del futuro deberá ser profundamente científica y, al mismo tiempo, humana. No basta con ver más. Tenemos que comprender mejor, anticiparnos y acompañar durante más tiempo con mayor calidad de vida.