Exceso acomodativo: Pseuodmiopía y su manejo clínico

La acción coordinada tres componentes -miosis, convergencia y acomodación- constituye la denomina Respuesta de Cerca, producida como consecuencia de la presencia de un estímulo de borrosidad y/o disparidad de fijación (1). Durante la acomodación se produce un cambio del poder refractivo del ojo vía contracción de los músculos ciliares que inducen un aumento de la curvatura del cristalino. Hay muchas razones por las que este mecanismo acomodativo puede funcionar mal, como consecuencia de respuestas por hipofunción o hiperfunción acomodativa –HiperAc- estando la pseudomiopía ligada a estas últimas.

Las HiperAc son básicamente dos: Exceso Acomodativo –ExAc- y Espasmo Acomodativo –EsAc-que son condiciones “hermanas” en la que la respuesta acomodativa es más alta que la demanda en dioptrías para un estímulo concreto (2,3). Si el ExAc se prolonga en el tiempo puede inducir espasmo, aunque el EsAc puede aparecer per se presentándose de forma repentina, normalmente en sus manifestaciones más graves. Las HiperAc pueden evolucionar en dos aspectos:

-Evolución de la queja sintomática asociada, en el caso que nos ocupa visión borrosa en lejos.
-Evolución de la condición acomodativa que provoca la respuesta. El paso de exceso a espasmo

DEFINIENDO PSEUDOMIOPÍA

Las disfunciones acomodativas se pueden clasificar según su origen -independientemente de ser hipo o hiper función- en orgánicas y funcionales. En el caso de la Pseudomiopía -ligada a una HiperAc- se puede valorar clínicamente del mismo modo, como vemos en la ilustración nº1. Así la Pseudomiopía sería un signo clínico vinculado a una condición acomodativa por hiperfunción -el exceso o espasmo acomodativo- relacionado con un síntoma: visión borrosa en lejos, que se presenta como un error refractivo aparentemente miópico o más miópico que desaparece después de ciclopegia ( 2,3,4). El emétrope puede parece miope, un miope preexistente lo parecerá más y el hipermétrope lo parecerá menos. Aunque “pseudomiopía” se utiliza como sinónimo de una condición clínica, no sería más que un signo de esta. La pseudomiopía puede presentarse asociada -sea como signo principal o no- a diferentes condiciones clínicas que es necesario diferenciar.

1. Exceso Acomodativo: respuesta por hiperfunción acomodativa en la que hay presente una mayor respuesta acomodativa que la del estímulo acomodativo.
2. Espasmo acomodativo o espasmo de ciliar: la respuesta por hiperfunción bloquea la acción acomodativa de manera completa o casi completa. Sería el grado máximo de Exceso Acomodativo. Por eso estas condiciones SÍ podemos utilizarlas como prácticamente sinónimas.
3. Espasmo de convergencia por el cual dicha capacidad está anulada, independientemente de las causas.
4. Espasmo en punto próximo en el cual toda la respuesta sincinética acomodación+convergencia+miosis está anulada.

CAUSAS

El Exceso Acomodativo se produce debido a una contracción excesiva del musculo ciliar que provoca espasmos de duración y magnitud variable provocando dificultad para relajar la acomodación y enfocar un objeto distante (5,6). Hay una acomodación excesiva provocada por una estimulación parasimpática indebida que produce una respuesta acomodativa mayor que la requerida para el estímulo presente; induciendo, temporalmente, una marcada reducción del punto remoto con disminución asociada, en mayor o menor grado, de la AV (7).

En definitiva El ES/EX Ac es provocado por una acción excesiva del músculo ciliar -quizás favorecida por una flexibilidad acusada del cristalino- que induce un aparente aumento del poder refractivo debido a una sobreestimulación del mecanismo acomodativo (8,9); sea por sobreacción continua (caso habitual en los problemas funcionales) o por defectos de inervación (caso de las orgánicas) el ojo no se relaja por completo cuando mira al infinito óptico (10). Las pseudomiopías funcionales -más habituales y de menor gravedad- se suelen producir por estrés visual; normalmente vinculado a cambios en las demandas visuales ene cerca – intensidad, distancia, tiempo, condiciones ergonómicas- (2,6,8,9). Es también frecuente su vínculo con errores refractivos: hipermetropías sin corregir o hipocorregidas e hipercorrecciones miópicas.

El estrés psicológico en px con acomodación activa puede generar también un Ex/EsAC (11). El cuerpo humano contrarresta los factores que inducen ansiedad o estrés activando diferentes mecanismos mediados por el sistema nervioso parasimpático, regulador a su vez del reflejo de visión próxima(12): se ha establecido una asociación positiva y proporcional entre estrés psicológico y su grado y el grado de presentación de pseudomiopía/exceso-espasmo acomodativo (11).

Como recogen García-Montero et al (2) pacientes con Exceso de Divergencia y Exotropia Intermitente pueden presentar también síntomas pseudomiópicos. Debido a una deficiencia en la convergencia fusional, estos pacientes intentan controlar y superar su exodesviación angular vía convergencia acomodativa, generando una respuesta acomodativa excesiva –ExAc-en un intento de mantener la fusión. Por otro lado un ExAc puede inducir por el mismo mecanismo una endotropia secundaria -normalmente intermitente- como consecuencia del arrastre de la convergencia acomodativa en VP.

SINTOMATOLOGÍA Y SIGNOS

Clínicamente el Ex Ac. se manifiesta con los síntomas de la tabla nº2. El síntoma más común suele ser la visión borrosa en lejos –pseudomiopía- seguido de astenopia (9,10); la queja de borrosidad en VP no suele ser tan frecuente, salvo en o cercano a espasmo, pudiendo existir queja de ver bien solo a una distancia casi fija (normalmente la de trabajo). Siendo una condición fundamentalmente bilateral (aunque hay casos, raros, unilaterales) la queja visual suele ser binocular y biocular y similar en los dos ojos (9). Salvo en los px con exceso de divergencia o exotropia intermitente que pueden manifestar peor AVL en binocular que en monocular.

Con respecto a los signos, podemos verlos resumidos en la tablas 3 y 4. El signo definitivo de la pseudomiopía es una potencian negativa significativamente mayor en la refracción manifiesta que en la refracción ciclopléjica; este término se ha denominado brecha o intervalo refractivo. Puede existir cierta variación entre la refracción subjetiva y la ciclopégica, diferente según el estado refractivo de base –normalmente mayor en hipermétropes- y la edad (y otros parámetros como la longitud axial y la postura acomodativa) que es un componente “normal” del error refractivo latente. En px sin trastornos acomodativos se han recogido valores promedio de 0,36 y 0,53 D (13) y de 0,28 y 0,77 D (14).

Este intervalo u horquilla constituiría lo que algunos autores definen como “pseudomiopía fisiológica”. En efecto, tanto la distancia de examen en consulta (3/6 metros) como la acomodación tónica pueden inducir un valor pseudomiópico de esa entidad, y se ha encontrado que la diferencia absoluta media de los equivalentes esféricos medidos antes y después de cicloplegia podría ser de hasta n 0,98 D (15)por eso aunque en muchos estudios clínicos se define pseudomiopía >= 0.50, proponemos considerarla como signo clínico inequívoco asociado a Ex/EsAC a partir de una brecha refractiva >=-0.75.

Las variaciones en la AVL se deben a fluctuaciones en la acomodación, y pueden observarse en el reflejo retinoscópico y, a veces, cambios en el diámetro pupilar. Por otro lado la presencia de un LEAD es característico de esta condición; al igual que valores miópicos disparatados en el ARX.

A la hora de determinar la refracción, lo adecuado es tomar como valor de inicio el obtenido por retinoscopía, idealmente después de relajar la acomodación con lente positiva (+2.00) y la convergencia con prisma base interna (por ejemplo con el valor de rotura obtenido con barra de prismas). Se aconseja realizar el subjetivo mediante emborronamiento, algunos autores aconsejan previo al subjetivo relajar la acomodación con una lente superior al valor del ARN durante 30’, otros, recomiendan realizar la prueba de ARN de Borish y añadir el positivo resultante al valor del subjetivo para obtener el valor de prescripción (9). Pero en caso de EX A o Es Ac o de su sospecha, es pertinente referir para refracción bajo ciclopegia, prescribiendo normalmente –independientemente del tipo de lente oftálmica elegida para caso en concreto: bifocal ejecutivo, lentes con refuerzo para cerca, progresivos, monofocales- la refracción máxima positiva que el px tenga o, en ocasiones, pueda tolerar.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que a mayor graduación hipermetrópica mayor grado de pseudomiopía con mayor sintomatología asociada. Se ha encontrado que el riesgo de pseudomiopía no es solo infantil y juvenil, y no se reduce con la edad (aunque si puede reducir el intervalo o brecha refractiva) de hecho algunos estudios han concluido que el nicho de edad con más casos es de 21 a 25; con un 60% de los casos entre 16 y 30 (16).

TRATAMIENTO

El primer paso consistiría en seleccionar el tratamiento en función de la etiología, si se encuentra alguna, porque en algunos casos es desconocida y en otros –pocos- se resuelve de manera espontánea(sobre todo en los casos ligados a estrés psicológico). Independientemente de ello el objetivo es relajar la acomodación y eliminar la pseudomiopía,y para ello se han empleado las más diversas técnicas y pautas terapéutica –tabla nº5-. Muchas veces es necesario un enfoque multidisciplinario para controlar y tratar la pseudomiopía, no solo ya en los casos orgánicos sino en los funcionales ligados por ejemplo a ansiedad y estrés. Es necesario señalar que las pautas de higiene visual son básicas en todos los casos de Exceso Acomodativo ya que hay una relación entre pseudomiopía funcional y requerimientos individuales en cerca: iluminación, intensidad y persistencia del esfuerzo acomodativo, distancia de trabajo, que actuarían como agentes causales (3,7,16)

Por otro lado hay un alto grado de consenso en el uso y éxito de la Terapia Visual a la hora de abordar la condición, independientemente del error refractivo de base, edad, e incluso causa
-funcional u orgánica- y así se ha realizado TV como coadyuvante tras toxina botulina (17) en casos de exotropia intermitente –con valores anormalmente altos de pseudomiopía- previo a cirugía (18) o cuando hay presente endotropia (19).

PSEUDOMIOPÍA Y MIOPÍA

La pseudomiopía no es un tipo de miopía, existe una estrecha correlación entre la agudeza visual a distancia sin corrección y la cantidad de miopía; sin embargo, esta correlación no se mantiene en presencia de pseudomiopía y no podemos confundirla con formas transitorias de miopía como la nocturna o la instrumental o con “miopía secundaria” en la que hay una causa específica -que no es un factor de riesgo poblacional reconocido para el desarrollo o la progresión de la miopía- que induce un estado refractivo miópico (20), a diferencia de la pseudomiopía que desaparece –como hemos comentado- bajo ciclopegia. .

El vínculo con respecto a la aparición y progresión de miopía es contradictorio y en nuestra opinión inexistente. Se ha encontrado cierto grado de relación entre el ratio de progresión miópica y el grado de pseudomiopía pero con muy baja correlación; concluyéndose que dicho ratio estaría mucho más relacionado con el error refractivo pre-existente que con la presencia de pseudomiopía. Aunque algunos estudios han concluido que podría ser un factor de riesgo independiente para la aparición de la miopía, (8) actualmente no hay evidencia clara que respalde que la acomodación excesiva conduzca directamente a la miopía, y los intentos de controlar el desarrollo de la miopía limitando la acomodación no han tenido éxito (21).

Por otro lado, el hallazgo acomodativo típico del px miope, sobre todo si es endofórico es la Insuficiencia Acomodativa. Podemos inferir, que el posible vínculo entre ambas condiciones es el cierto grado de coincidencia de los factores de riesgo ambientales/conductuales asociados a ambos fenómenos, ligados actividades en visión próxima.

CONCLUSIONES

Limitaciones de espacio nos impiden abordar aspectos relacionados con el manejo clínico de los px con ExAc, principalmente el abordaje de su prescripción óptica. Si nos gustaría puntualizar –basándonos en nuestra experiencia clínica- algunas cuestiones. Primero, la necesidad de realizar y prescribir una refracción absolutamente precisa siguiendo la regla de MPMAV; también, lo útil de prescribir correcciones consideradas tradicionalmente como “bajas” de hipemetropía y/o astigmatismo, que en px con acomodación activa y factores de riesgo claros –recogidos a través de la anamnesis y de las pruebas clínicas- puedan evitar la generación de una respuesta por hiperfunción.

Segundo, la dificultad que nos trasladan dichos px para seguir de manera efectiva las pautas de higiene visual requeridas para alivio de la condición –pausas, distancia de trabajo, iluminación, cambios ergonómico en punto de trabajo, etc.

Esto nos lleva al tercer punto, la recomendación de realización de Terapia Visual para la resolución de una manera definitiva de la condición; a riesgo de simplificar mucho, el Ex/EsAc no es más que la contractura excesiva de un músculo, con lo cual es imperativo trabajar su relajación, y la forma que tenemos de hacerlo de una manera definitiva es la prescripción óptica (si la hay) adecuada y la Terapia Visual.

Referencias.
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